Pani Krystynie podano w szpitalu leki przeznaczone dla innego pacjenta. Po kilku godzinach kobieta zmarła. Jak doszło do tej sytuacji? Reportaż programu Uwaga! TVN.
- 9 grudnia mama zaczęła się źle czuć, łapała ją choroba – mówi pan Sebastian, syn pani Krystyny.
Po dwóch dniach samopoczucie pani Krystyny pogorszyło się na tyle, że córka wezwała do niej karetkę. Kobieta trafiła do Szpitala Specjalistycznego Rydygiera w Krakowie. Po kilku godzinach pani Krystyna czuła się już dużo lepiej. Rozpoznano grypę typu A, ale profilaktycznie zatrzymano ją na obserwacji.
Uwaga TVN. Co stało się w szpitalu Rydygiera?
- Wszedłem do sali numer 13, gdzie leżała mama. Mocno spała. Siedział już tam brat i zapytałem go, co jest. A on: "Mama cały czas śpi, nie mogę jej dobudzić" – opowiada pan Paweł.
Wcześniej pani Krystyna dzwoniła do bliskich.
- W ten dzień kiedy to się wydarzyło, ona się śmiała, gadałyśmy o głupotach. Zadzwoniłam do niej potem o 13:40 i mówiła, że zażyła inne leki, że dostała leki innego pacjenta. Że dopiero jak połknęła leki, to zobaczyła, że na kubeczku jest inne imię i nazwisko – przywołuje pani Marta, synowa pani Krystyny.
Pan Paweł po tej informacji wielokrotnie dzwonił na dyżurkę na oddziale. Bezskutecznie. Gdy w końcu się udało, pielęgniarka, która odebrała telefon, stwierdziła, że nic nie wie o zaistniałej sytuacji i poprosiła, by zadzwonić później. Pan Paweł zadzwonił za pół godziny, odebrała ta sama pielęgniarka i podała do telefonu, Katarzynę S., twierdząc, że ta wszystko wyjaśni.
- To była młoda dziewczyna, miły głos. Mówi: „Ja bardzo pana przepraszam, faktycznie doszło do pomyłki. Podałam złe leki, inne niż miałam podać”. Zapytałem: "Co teraz będzie?". Ona mówi: "Ja bardzo pana przepraszam". Ja mówię: "Wie pani co, proszę mi powiedzieć, czy te leki są w stanie zagrozić zdrowiu, czy życiu mojej mamy?:. Pani stanowczo odpowiedziała, że nie, że to leki, uzupełnienie magnezu i potasu i jeszcze jeden lek, który działał nasennie. Że ewentualnie co, to mama może będzie senna i pójdzie sobie spać – opowiada pan Paweł.
- Nie panikowałem, nawet powiedziałem: "Jeżeli pani tak twierdzi, to nie będę pisał żadnych skarg na panią, tylko mam jedną prośbę, żeby w szczególności monitorować moją mamę". Ona powiedziała, że tak oczywiście, że obiecuje – dodaje pan Paweł.
Pomylone leki
Rodzina zaufała słowom pielęgniarki. Około godziny 19 pojechali odwiedzić panią Krystynę w szpitalu. Była bardzo senna i trudno było ją dobudzić. Pan Paweł poszedł porozmawiać o tym z lekarką. Okazało się, że ta nic nie wie o pomyłce leków. Zapoznała się z sytuacją, po czym również miała zapewnić, że pani Krystynie nic nie grozi.
- Pytam, co będzie z mamą, bo nie mogę jej dobudzić. Usłyszałem: "Prześpi się i rano będzie w porządku". Lekarka była całkowicie spokojna. Po czym wyprosili brata z powodu obchodu. Wychodząc, powiedzieli, że mama jest w podstawowym kontakcie. Pytam: "Jak? Przecież mama cały czas śpi, nie jest w podstawowym kontakcie". Pomyślałem, że się obudziła. Ale wszedłem na salę i zobaczyłem, że mama śpi. Wołałem do niej: "Mamo, mamo!", ale już się nie odezwała – opowiada pan Paweł.
Synowie pani Krystyny znów uwierzyli personelowi, tym razem lekarce. Opuścili szpital, spokojni, że następnego dnia spotkają się ze swoją mamą.
Śmierć pani Krystyny
- Miałem jakieś dziwne przeczucie. Około północy próbowała się do mnie dodzwonić siostra. Kątem oka zobaczyłem, że miga mi lampka w telefonie. Dostałem SMS, że mama nie żyje – mówi pan Sebastian. I dodaje: - Niezwłocznie zebrałem się z łóżka, z płaczem, mama była dla mnie bardzo ważna. Dojechałem do szpitala. Na miejscu lekarka powiedziała, że około godz. 23 zatrzymała się akcja serca i reanimowali ją do 24 i stwierdzili zgon. Byłem u mamy, żeby się z nią pożegnać. Miała całą siną głowę, do szyi.
- Poszliśmy do lekarki i poprosiliśmy, by pokazała nam kartę medyczną matki i jakie leki przyjmował ten i ten pacjent [pacjent, którego leki miała dostać pani Krystyna – red.]. Ten pacjent był chory psychicznie, miał bardzo mocne leki psychotropowe oraz bardzo mocny lek nasenny plus jakieś inne. Bo mama podkreślała, dzwoniąc do nas o 13:30, że zażyła jego siedem tabletek – mówi pan Sebastian.
Jak sprawę komentuje szpital?
Umówiliśmy się na spotkanie z prezesem szpitala. Prezes zapewnił nas o całkowitej transparentności i woli współpracy. Jednak ku naszemu zaskoczeniu, kilka dni po rozmowie, podczas autoryzacji całkowicie wycofał zgodę na wyemitowanie naszej rozmowy.
Podczas rozmowy dziennikarka Uwagi! pytała, jakie konsekwencje spotkały pielęgniarkę. Usłyszeliśmy, że pielęgniarka rozdając leki, pomyliła kieliszki, w których są tabletki i dała pacjentce leki innego pacjenta. I nie zgłosiła tego nikomu.
Kobieta miała zostać zwolniona dyscyplinarnie.
Pielęgniarkę, Katarzynę S. odnaleźliśmy w mediach społecznościowych. Postanowiliśmy napisać do niej wiadomość.
"Piszę do Pani w imieniu zdruzgotanej rodziny, która chciałaby dowiedzieć się, co dokładnie wydarzyło się tamtego dnia. Dlaczego nie zgłosiła Pani faktu pomylenia leków lekarzowi dyżurującemu? Co Panią przed tym powstrzymało? Bardzo chcielibyśmy poznać Pani wersję wydarzeń, być może ona dałaby pełny obraz tego, co wydarzyło się w ostatnich godzinach życia pani Krystyny."
Wiadomość pozostała bez odpowiedzi.
Co robić w przypadku pomylenia leków?
O to, jak powinna wyglądać procedura w przypadku pomylenia leków, zapytaliśmy pielęgniarkę z wieloletnim stażem.
- Lek, który przygotowujemy i podajemy, trzeba sprawdzić trzy razy, czy to na pewno ten i czy ta dawka, którą chcemy – mówi Jolanta Garbecka, pielęgniarka oddziałowa kliniki chorób wewnętrznych, pneumonologii i alergologii UCK WUM.
Co jeśli to nie ten lek?
- Lekarz musi zgłosić to do działu jakości. Jak najszybciej trzeba się dowiedzieć, jakie leki, od jakiego pacjenta, jeżeli jest taka możliwość to prześledzić kartę choroby i zobaczyć czy pacjent miał możliwość wejść w interakcję. Jeżeli będą to leki takie, których pacjent nie powinien dostać, trzeba jak najszybciej zadziałać – mówi Jolanta Garbecka i dodaje, że może być potrzebne płukanie żołądka.
Sprawa pomylenia leków trafiła do prokuratury. Wszczęto śledztwo. Rodzinę prawnie wspiera mecenas Jolanta Budzowska.
- Jeżeli chodzi o przepływ informacji między personelem, to tutaj można mieć bardzo istotne zastrzeżenia, ale źródłem wszystkich problemów jest pielęgniarka, która błędnie podała leki. To ona zataiła fakt pomyłki lekowej, potem kiedy sprawa wyszła na jaw, bo pacjentka skarżyła się rodzinie i personelowi, to bagatelizowała fakt podania leków innego pacjenta. Ostatecznie, przynajmniej w tamtym czasie, nikt nie ustalił, jakie konkretnie leki i w jakich dawkach dostała pacjentka. Czy dostała wszystkie leki przeznaczone dla tamtego pacjenta, czy tylko niektóre. W związku z upływem czasu trudno było ocenić, jak te nieprawidłowo podane leki wpływają na stan pacjentki – mówi mecenas Jolanta Budzowska.
- Rodzinie zależy przede wszystkim na wyjaśnieniu, co się tak naprawdę wydarzyło. Do dzisiaj nie wiemy, co kierowało tą pielęgniarką i w momencie podania leków i potem, w sytuacji, w której postanowiła zataić pomyłkę, do której doszło – dodaje mecenas Budzowska.
Reportaże "Uwagi!" można oglądać na Player.pl.
Jesteśmy serwisem kobiecym i tworzymy dla Was treści związane ze stylem życia. Pamiętamy jednak o sytuacji w Ukrainie. Chcesz pomóc? Sprawdź, co możesz zrobić. Pomoc. Informacje. Porady.
Zobacz także:
- Wnuk podejrzany o zamordowanie babci. Powód szokuje
- Stosowała przemoc wobec własnej matki: "Popychała i wyzywała". Stanowcza reakcja policji
- 13-latek zabił dziewięcioro dzieci. Sąd skazał jego rodziców
Autor: wg/AM
Reporter: Anna Mierzejewska
Źródło: Uwaga! TVN
Źródło zdjęcia głównego: Uwaga! TVN