Niedawno Pana zespół przeprowadził nowatorski zabieg wewnątrzmacicznej intubacji płodu. Na czym on polegał?
prof. Mirosław Wielgoś, ginekolog-położnik, Kierownik I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii, Konsultant Krajowy w Dziedzinie Perinatologii: Zabieg był przeprowadzony u dziecka, które miało wadę rozwojową w postaci guzów szyi, uciskających na drogi oddechowe. W okresie płodowym zwykle nie stanowią problemu – ten zaczyna się dopiero po porodzie, kiedy dziecko nie może samodzielnie oddychać ze względu na niedrożność dróg oddechowych. Takie dziecko wymaga natychmiastowej intubacji, umożliwiającej prowadzenie wentylacji mechanicznej. Ale wykonanie intubacji może być w tej sytuacji bardzo trudne, a – niestety – liczy się czas. Do tej pory lekarze wykorzystywali w podobnych przypadkach tzw. metodę EXIT. Polega ona na tym, że gdy dziecko się urodzi, a konkretnie pojawi się jego główka, próbuje się je zaintubować jeszcze przed "odpępnieniem". O powodzeniu procedury decydują dosłownie minuty. Zdecydowanie większy komfort może stworzyć intubacja wewnątrzmaciczna, wykonana u dziecka, które jest jeszcze w łonie matki. Dzięki temu dziecko rodzi się już z założoną wcześniej rurką intubacyjną, co umożliwia natychmiastowe rozpoczęcie mechanicznej wentylacji, bez nieuniknionej w innej sytuacji straty czasu.
To trudny i karkołomny zabieg, który do tej por wykonany był tylko raz, przez lekarzy z Meksyku. Obawialiśmy się, że może nam się nie udać. Na wszelki wypadek zaprosiliśmy szereg innych specjalistów, w tym neonatologów, anestezjologów i laryngologów dziecięcych, aby w razie niepowodzenia przeprowadzili tracheotomię i ratowali dziecko. Na szczęście wszystko się powiodło – docent Przemysław Kosiński i dr Robert Samaha-Biskupski-Brawura pięknie wykonali zabieg, w którym również miałem przyjemność uczestniczyć.
Gdzie w Polsce wykonuje się zabiegi z zakresu terapii wewnątrzmacicznej?
W szpitalu przy placu Starynkiewicza, w którym pracuję, wykonujemy najbardziej skomplikowane zabiegi wewnątrzmaciczne. Leczymy między innymi wrodzoną przepuklinę przeponową oraz płody z rozszczepem kręgosłupa. Niedługo będziemy przeprowadzać także zabiegi kardiologiczne, bo do naszego zespołu dołączyła prof. Marzena Dębska, która wcześniej tego typu operacje wykonywała w Szpitalu Bielańskim.
W Polsce jest jeszcze kilka innych ośrodków, które przeprowadzają operacje, gdy dziecko jest jeszcze w łonie matki. Wykonują je placówki w Łodzi, Gdańsku oraz Bytomiu.
Jakie zabiegi wykonuje się najczęściej?
Zdecydowanie najczęstsze są transfuzje dopłodowe. Jest to metoda leczenia ciężkiej niedokrwistości, która pojawia się na przykład przy konflikcie serologicznym. Często wykonujemy także zabiegi laserowe. Z ich pomocą możemy leczyć tzw. zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS). To ciężkie powikłanie, które może pojawić się w przebiegu ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej, kiedy dwoje dzieci ma wspólne łożysko. To sytuacja, gdy naczynia są ze sobą połączone i krew przepływa od jednego płodu (tzw. dawca) do drugiego (tzw. biorca). Powikłanie to obarczone jest wysoką śmiertelnością. Laserowa obliteracja anastomoz naczyniowych pozwala zamknąć naczynia i przewrócił właściwe krążenie, osobne dla obu płodów, przez co stwarza szanse na ich uratowanie .
Pozostałe zabiegi wykonywane są znacznie rzadziej. W przypadku dzieci z rozszczepem kręgosłupa wykonuje się zabieg naprawczy metodą fetoskopową (w ośrodku warszawskim) lub metodą "otwartą", z rozcięciem powłok brzusznych i nacięciem macicy (ośrodek w Bytomiu). Przy przepuklinie przeponowej do tchawicy wprowadza się specjalny balon, powodujący "zatkanie" dróg oddechowych, co z kolei prowadzi do zwiększenia objętości płuc, które w przypadku tej wady (nieleczonej) nie mają praktycznie możliwości rozwoju.
Często wykonuje się takie zabiegi?
Ze względu na niewielką – na szczęście – częstość występowania tego typu wad rozwojowych, nie są to powszechnie wykonywane zabiegi, ale – rzeczywiście – ich liczba systematycznie rośnie. Mamy coraz lepszą diagnostykę, wykrywamy coraz więcej nieprawidłowości. Trzeba podkreślić, że wczesne wykrycie wady znacząco zwiększa szanse dziecka na przeżycie, a nawet wyzdrowienie. Dzięki tej wiedzy można zaplanować leczenie i pokierować pacjentkę do takiej placówki, w której jej dziecko otrzyma najlepszą pomoc.
Jak rozpoznane się wady płodu?
Podstawą jest badanie USG. Najczęściej wady anatomiczne wykrywa się w badaniu połówkowym – między 18. a 22. tygodniem ciąży. Ale nie jest to reguła. Zdarza się, że niektóre wady wykrywa się już w pierwszym trymestrze, czyli między 11. a 14. tygodniem. Uzupełniającą metodą diagnostyczną jest rezonans magnetyczny, wykonywany w pewnych sytuacjach, ale nadal nie jest to metoda rutynowo stosowana.
Co się dzieje później, gdy u dziecka wykryje się jakąś wadę wrodzoną?
W pierwszej kolejności musimy dokładnie określić charakter tej wady, jak również stopień jej nasilenia. Sprawdzamy także, czy jest to wada izolowana, czy też mamy do czynienia z zespołem wad. Wykonujemy zazwyczaj badania genetyczne, których wynik często przesądza o rokowaniu. No i kluczowa sprawa, to ocena, czy dana wada kwalifikuje się do leczenia wewnątrzmacicznego, czy też z określonych powodów nie. Niektóre nieprawidłowości nie rokują prawidłowego rozwoju dziecka i w tej sytuacji musimy odstąpić od próby leczenia prenatalnego. W innych przypadkach leczenie jest możliwe lub uzasadnione dopiero po urodzeniu – precyzyjna ocena sytuacji jest niezwykle ważna, ponieważ pozwala zaplanować miejsce, czas i sposób porodu, aby stworzyć dziecku największe szanse na zdrowie i życie.
Bardzo ważne jest, aby kobieta wiedziała, że udany zabieg nie zawsze jest równoznaczny z końcem problemów. Dzięki niemu dziecko może wytrwać do właściwej operacji, wykonywanej po porodzie, która to życie mu uratuje. Tak jest właśnie w przypadku wrodzonej przepukliny przeponowej. Kobieta musi to wiedzieć. Powinna też zostać poinformowana o ryzyku i konsekwencjach, jakie niesie za sobą zabieg. Tylko tak może podjąć świadomą decyzję, związaną ze zgodą na leczenie prenatalne. My zazwyczaj nie przedstawiamy spraw w różowych kolorach. Staramy się przekazywać obiektywne informacje, uwzględniając również pesymistyczną wersję, aby przygotować pacjentkę na każdą ewentualność i uniknąć rozczarowania w przypadku niepowodzenia leczenia.
Kiedy jest najlepszy moment na operację?
Nie da się określić właściwego momentu dla wszystkich wad. Każdy przypadek jest inny i wymaga indywidualnego podejścia. Mimo to w ogromnej większości przypadków zabiegi wykonywane są po 20. tygodniu ciąży, w przypadku ciąż bliźniaczych wykonuje się je czasami jeszcze wcześniej, nawet w 16-17 tygodniu.
Zdarzają się sytuacje, gdy konieczne jest działanie tu i teraz?
Tak, dzieje się tak na przykład w przypadku zespołu przetoczenia między płodami. W takich sytuacjach nie możemy czekać. Zdarza się, że kobieta przychodzi na kontrolę i od razu musi przejść zabieg. Na szczęście takie sytuacje zdarzają się rzadko i zazwyczaj mamy dość czasu, aby zaplanować leczenie i dobrze do niego przygotować zarówno zespół, jak i pacjentkę.
Co może wywołać taką wadę u dziecka?
Czynników jest bardzo dużo. Czasem są to uwarunkowania genetyczne, czasem źródłem problemu są infekcje, jakie przechodzi kobieta na wczesnym etapie ciąży, w innych sytuacjach mogą to być szkodliwe czynniki zewnętrzne, takie jak leki przyjmowane przez kobietę w czasie ciąży lub promieniowanie rentgenowskie.
Co jest najtrudniejsze przy tych operacjach?
Zdobycie odpowiedniego doświadczenia. Ich przeprowadzania trzeba się gdzieś nauczyć, zdobyć określone umiejętności. Pamiętam nasz pierwszy zabieg, czyli wprowadzanie balonu do tchawicy płodu. Bardzo chciałem, żeby był on wykonywany w Polsce, żeby kobiety nie musiały już jeździć np. do Londynu, Brukseli czy Barcelony. Udało mi się znaleźć sprzęt i osobę, która pojechała do jednego z tych renomowanych ośrodków i nauczyła się go przeprowadzać.
Kiedy pan dr Kosiński, bo o nim mowa, wrócił z Londynu podjęliśmy próbę przeprowadzenia pierwszego takiego zabiegu. Zajęło nam to dwie godziny i zabieg się nie udał, chociaż byliśmy bardzo blisko – zabrakło nam pewnie ok. 2 centymetrów. I choć teraz mamy ich za sobą już ponad 200, a jego wykonanie zajmuje nam kilka minut, to nie może być mowy o rutynie. Każdy zabieg jest inny i wymaga innego podejścia.
A jak jest z wiedzą kobiet? Badają się? Wiedzą, że można wykonywać takie zabiegi?
Kobiety nie do końca zdają sobie sprawę z zagrożenia. Zazwyczaj oczekują tego, że wszystko jest i będzie w porządku – i na szczęście najczęściej tak właśnie się dzieje. Są jednak w szoku, gdy lekarz mówi, że coś jest nie tak. Dlatego lekarze powinni edukować pacjentki, a z tym też jest niestety bardzo różnie. Obserwuję, że coraz lepszą robotę robią niektóre media społecznościowe, które docierają do naprawdę szerokich rzeszy odbiorców. Tam edukacja tzw. propacjencka bardzo się rozwija i kobieta można znaleźć wiele cennych informacji – ważne jest jednak to, żeby tę wiedzę przekazywały kompetentne osoby, dysponujące odpowiednią wiedzą.
Ciąża i poród w dobie koronawirusa. Zobacz wideo:
Zobacz także:
Autor: Katarzyna Oleksik
Źródło zdjęcia głównego: Westend61