By prawidłowo udzielić wywiadu lekarskiego, konieczne jest zgodne z prawdą, szczegółowe, ale treściwe odpowiadanie na pytania lekarza. Wiele chorób można wstępnie zdiagnozować na podstawie wywiadu lekarskiego, który jest też niekiedy podstawą do podjęcia odpowiedniego leczenia.
Czemu służy wywiad lekarski?
Wywiad lekarski z pacjentem to pierwszy etap badania w gabinecie lekarza, zarówno rodzinnego, jak i specjalisty. Dzięki niemu lekarz może wstępnie określić, z jakim problemem ma do czynienia, zapoznać się z historią chorobową pacjenta, poznać przeciwwskazania do zastosowania niektórych form leczenia, dowiedzieć się o przebytych chorobach, chorobach przewlekłych, zakaźnych, przyjmowanych lekach, alergiach.
Prawidłowo zebrany wywiad lekarski pozwala lekarzowi na podjęcie wstępnych decyzji terapeutycznych, może nakierować na odpowiednie rozpoznanie choroby. Niektóre choroby rozpoznawane są już na etapie samej rozmowy z pacjentem. Pominięcie niektórych informacji może wydłużyć proces diagnostyczny lub też wprowadzić w błąd skutkujący nieprawidłowym leczeniem.
Istnieją różne typy wywiadu lekarskiego, różniące się od siebie w zależności od specjalności lekarza, który go przeprowadza. Najbardziej podstawowym jest internistyczny wywiad lekarski. Ginekologiczny wywiad lekarski będzie zawierał dodatkowo informacje o ciąży, miesiączkowaniu kobiety, pediatryczny o ciąży oraz pierwszych dniach życia dziecka, natomiast chirurgiczny o powikłaniach zakrzepowo-zatorowych.
Wywiad lekarski – przygotowanie
Mimo że to lekarz jest odpowiedzialny za prawidłowe przeprowadzenie badania, niezmiernie ważne jest odpowiednie przygotowanie się pacjenta do udzielenia takiego wywiadu, zwrócenie uwagi na charakter swoich dolegliwości, okoliczności ich powstania, czynniki łagodzące oraz nasilające objawy, dolegliwości towarzyszące. Należy mieć przy sobie spisaną na kartce listę leków przyjmowanych na co dzień, włącznie z dokładnym dawkowaniem. Jeśli posiada się jakąkolwiek dokumentację medyczną (wypisy ze szpitala, wyniki badań diagnostycznych, informacje o wszczepionym rozruszniku), należy mieć ją przy sobie, ponieważ lekarz może jej potrzebować do wglądu. Nie zawsze bowiem możliwe jest uzyskanie informacji z systemu informatycznego.
Należy pamiętać, że to lekarz prowadzi wywiad, a nie pacjent. Jeśli jednak wydaje się, że lekarz nie zapytał o istotną sprawę dotyczącą pacjenta, należy mu ją przekazać. Nie należy natomiast rozwodzić się nad nieistotnymi tematami osobistymi, chyba że pozwala na to czas i chęci lekarza.
Wywiad lekarski – wzór
Jak dokładnie wygląda wywiad lekarski oraz pytania, które są podczas niego zadawane? Nie zawsze jest czas i warunki do przeprowadzenia dokładnego wywiadu lekarskiego, ale wzorcowy powinien składać się z 5 głównych elementów, rozwijanych w razie potrzeby.
Schemat wywiad lekarskiego
Zebranie danych osobowych od pacjenta: imienia i nazwiska, wieku, numeru PESEL, zawodu.
Wywiad dotyczący dolegliwości, z którymi pacjent zgłasza się do lekarza: czasu trwania, okoliczności, w jakich się pojawiły, czynników łagodzących i pogarszających, lokalizacji, charakteru.
Wywiad dotyczący poszczególnych układów ciała:
- objawy ogólne: apetyt, pragnienie, spadek lub wzrost masy ciała w ostatnim czasie, temperatura ciała, obrzęki,
- objawy z okolicy klatki piersiowej: kaszel, duszność, krwioplucie, ból w klatce piersiowej,
- objawy ze strony układu pokarmowego: charakter stolca, regularność wypróżniania się, nudności, wymioty, bóle brzucha,
- objawy ze strony układu moczowego: objawy dyzuryczne (pieczenie przy oddawaniu moczu, częstomocz), oddawanie moczu w nocy, barwa i ilość moczu,
- objawy ze strony układu kostno-stawowego: bóle stawów, ruchomość, trudności w poruszaniu się.
Wywiad dotyczący historii choroby pacjenta: alergii, przyjmowanych leków, chorób przewlekłych (w szczególności nadciśnienia, cukrzycy, chorób tarczycy), poprzednich pobytów w szpitalu, urazów, poradni specjalistycznych, w których leczy się pacjent, chorób w najbliższej rodzinie, przyjmowanych używek (alkoholu, papierosów, narkotyków).
Wywiad socjalno-bytowy: warunki mieszkaniowe pacjenta, z kim mieszka na co dzień.
Przykładowy wywiad lekarski powinien zawierać wszystkie powyższe informacje, o ile było możliwe uzyskanie ich od pacjenta. Jeżeli pacjent nie jest w stanie udzielić odpowiedzi na któreś z pytań, lekarz pozostawia w dokumentacji adnotację, że nie otrzymał informacji na dany temat.
Zobacz wideo: Chirurg cudotwórca. Profesor Łukasz Krakowczyk wyróżniony Pozytywką
Zobacz także:
- Polscy lekarze podali dane. Tylko 11 osób zaszczepionych wśród 7,5 tys. leczonych na COVID-19
- Niewłaściwe przechowywanie leków może obniżać ich działanie, a nawet zagrażać zdrowiu. O czym należy pamiętać?
- U pani Danusi 5 lat temu zdiagnozowano stwardnienie rozsiane. "Choroba pokazała mi, że nie można się poddawać i trzeba o siebie walczyć"
Autor: Adrian Adamczyk